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Minha ÓRTESE/PRÓTESE foi negada pelo plano de saúde? Está certo? Posso conseguir pelo SUS?


Sumário:


O plano de saúde pode negar o fornecimento de órteses e/ou próteses?

Existem situações em que é possível ter órteses e próteses negadas pelo plano de saúde, mas há exceções. Em geral, a maioria dos contratos de planos de saúde inclui cláusulas que permitem a exclusão de cobertura para esses dispositivos. No entanto, nem todas as órteses e próteses negadas pelo plano de saúde são amparadas legalmente.


O que são órteses e próteses?

Para entender melhor, é importante definir o que são órteses e próteses. As órteses são dispositivos externos que modificam os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro musculoesquelético, como palmilhas ortopédicas, óculos, joelheiras, coletes, munhequeiras, marca-passos, stents, entre outros. Por sua vez, as próteses são componentes artificiais que visam suprir necessidades e funções de pessoas com deficiências físicas, como braços e pernas mecânicos.


Quando a negativa é indevida?

O artigo 10, inciso II, da Lei nº. 9.656/1988 permite a limitação da cobertura para procedimentos clínicos ou cirúrgicos, incluindo órteses e próteses para fins estéticos. Portanto, é comum que os contratos de planos de saúde excluam a cobertura para esses dispositivos. No entanto, nos casos em que as órteses e próteses são necessárias em um procedimento ou cirurgia cobertos pelo plano de saúde, não pode haver exclusão de cobertura. Esse é o entendimento de diversos tribunais brasileiros, com base no artigo 10, inciso II, da Lei nº. 9.656/1998. Por exemplo, marca-passos e stents necessários em cirurgias cardíacas são dispositivos que não podem ser excluídos de cobertura. Esse é o entendimento em diversos tribunais brasileiros:

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 33888-59.2019.8.17.2001 RELATOR: DESEMBARGADOR FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES RELATOR SUBSTITUTO: JUIZ JOÃO JOSÉ ROCHA TARGINO APELANTE: FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL - FACHESF APELADA: ROSELINDE FRANCA MEDEIROS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC.CATARATA. IMPLANTE CIRÚRGICO DELENTEINTRAOCULAR. NEGATIVADE COBERTURA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 54, TJPE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo."( REsp. nº 1.285.483/PB, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). 2. É fato notório que o custeio do material prescrito pelo médico da parte segurada é indispensável para a realização de procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo contrato, do qual a operadora não discorda, ante o reembolso parcial efetivado pela via administrativa. 3. Súmula 54 TJPE: "É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde". 4. Ainda que o mero descumprimento contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada[1]. 5. Com relação dano moral, o termo inicial dos juros de mora, considerando que se trata de relação contratual, nos termos dos artigos405 do Código Civil e 240 do Código de Processo Civil,deveser fixadoa contar da citação, e a correção monetária incidente desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ). ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 33888-59.2019.8.17.2001, em que figuram como partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, em negar provimento ao recurso para manter a sentença por seus próprios fundamentos. Majoram-se os honorários de sucumbência de 10% para 20% do valor da condenação. Recife, JUIZ JOÃO JOSÉ ROCHA TARGINO DESEMBARGADOR SUBSTITUTO MO [1] AgRg nos EDcl no REsp 1169523/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 02/09/2011 (TJ-PE - AC: 00338885920198172001, Relator: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 18/02/2023, Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves)

Se as órteses e próteses necessárias para um procedimento cirúrgico precisarem ser importadas, porque não existe produto similar nacional, o plano de saúde não pode negar a cobertura. Além disso, os tribunais consideram nulas quaisquer cláusulas contratuais que excluam o uso de materiais importados quando eles são necessários para o sucesso do procedimento médico, veja:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Autor que recebeu indicação para 'artroplastia parcial do quadril direito', com prótese importada (Tipo Thompson). Ré que autorizou o procedimento, mas impôs a prótese nacional, alegando exclusão contratual de materiais importados não nacionalizados. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora de saúde ré. Não acolhimento. Prescrição médica bem fundamentada, esclarecendo que a literatura médica considera a prótese estrangeira melhor e com maior durabilidade que a nacional, de modo que deve se prestigiar a prescrição do médico que acompanha o paciente. Ré que apenas insiste na exclusão contratual, não desconstituindo o relatório médico, tampouco comprovando a equivalência ou superioridade da prótese nacional. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Função social do contrato e boa-fé objetiva. Reconhecida a abusividade da recusa de custeio da prótese expressamente indicada como indispensável para o resultado esperado do procedimento cirúrgico. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10143167020218260032 SP 1014316-70.2021.8.26.0032, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 07/11/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022)

Embora seja permitida a exclusão da cobertura para órteses e próteses, especialmente aquelas com finalidade estética, conforme o art. 10, II, da Lei nº. 9.656/98, os tribunais entendem que, no caso de próteses ou órteses necessárias para procedimentos ou cirurgias cobertas, o plano de saúde não deve excluí-las da cobertura.


Mesmo que as órteses ou próteses sejam importadas, elas devem ser cobertas, assim como qualquer outro material importado que seja necessário para o sucesso do procedimento ou cirurgia coberta.


Na verdade, é comum que o procedimento seja pago pelo plano de saúde, como no caso de cirurgias cardíacas, porém, o marca-passo e o stent implantados são cobrados do consumidor. Essa situação tem sido corrigida pelos tribunais, que condenam os planos de saúde a pagar por todo o procedimento, incluindo as órteses e próteses necessárias.


E o SUS? Onde entra nesse assunto?

E se no meu caso o plano de saúde estiver correto em recusar? E se eu não tiver condições de custear? Lembre-se sempre que o Direito à Saúde é um direito fundamental de todo cidadão e por isso deve ser garantido pelo Estado através do SUS. Portanto, a ação judicial neste caso deverá ser manejada contra o ente público, seja na esfera Federal, Estadual ou Municipal.


O mais importante é que você deverá ter o tratamento digno, adequado e sufientemente necessário para o integral restabelecimento de sua saúde e preservação da vida.


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Porque nos contratar?

O que dizem sobre nós

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Tatiane Oliveira

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  • Quais são as ETAPAS e como funciona o ATENDIMENTO digital?
    01 ATENDIMENTO INICIAL SEM COMPROMISSO Colheita de informações e documentos indispensáveis para análise do caso. Simples, toda documentação pode ser encaminhada via e-mail, por aplicativo WhatsApp ou qualquer outra plataforma digital que o cliente tenha acesso. 02 ANÁLISE DO CASO Resposta de viabilidade em até 48h após o rebimento de todas informações e documentos. 03 PROTOCOLO DA AÇÃO Após a contratação o protocolo do processo junto ao Porder Judiciário é feito em até 72h. Ainda tem dúvidas? Conte com a nossa equipe e fale conosco:
  • Qual a importância da contratação de um escritório com ATUAÇÃO DIRECIONADA na área?
    Diversas são as vantagens de escolher um escritório com atuação focada, dentre elas, as principais são: Já resolveu um caso parecido com o seu inúmeras vezes; A experiência no ramo permite a entrega de um trabalho mais ágil. E nesse caso, agilidade pode significar o sucesso do tratamento; Demandas de saúde, na maioria das vezes possuem cárater de URGÊNCIA e, por isso, a correta condução permite alcançar decisões favoráveis mais rapidamente; Muitas vezes, o profissional atuante na área, terá o conhecimento necessário para solucionar seu caso até mesmo sem a necessidade de um processo; São muitas as regras e subregras estabelecidas pela ANS que podem impactar positiva ou negativamente um processo, o que torna fundamental que o advogado possua conhecimento detalhado dessas normas e saiba como utilizá-las em favor do cliente/paciente. Por isso, conte com a nossa equipe e fale conosco:
  • Em quais hipóteses consigo REVERTER a negativa de cobertura pelos Planos de Saúde e SUS?
    Via de regra, para buscar a reversão da negativa, é indispensável a existência de laudo médico específico e detalhado apontando a necessidade do tratamento solicitado (exames, cirurgias, medicamentos e outros) para manutenção da saúde/vida do paciente bem como os possíveis resultados negativos caso o tratamento adequado não seja fornecido. Por isso, os documentos abaixo são essenciais: Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF; Cópia do contrato do plano de saúde; Protocolos de reclamações (se possível, com dados detalhados); Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades. Laudos médicos comprovando a enfermidade, bem como demonstrando a necessidade de realização do procedimento; Negativa formal do Plano de Saúde; Resposta da operadora de saúde negando o procedimento médico; Caso a negativa tenha ocorrido e você tenha efetuado o pagamento de forma particular, todos os documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico e etc.; Infelizmente, muitas vezes, tantos os Planos de Saúde quanto os órgãos de saúde criam obstaculos no fornecimento de documentos acima listados, com um atendimento precário. Se esse for o seu caso e você ainda não possui toda documentação necessária, entre em contato com nossa equipe para que possa te auxiliar:
  • Quanto TEMPO leva para o juiz dar uma DECISÃO autorizando meu tratamento?
    Caso exista uma prescrição médica para o seu tratamento e haja comprovação da recusa do Plano de Saúde ou SUS, geralmente é possível obter uma liminar para garantir a saúde do paciente e assegurar o início do tratamento de forma IMEDIATA. Ainda tem dúvidas? Conte com a nossa equipe e fale conosco:
  • Quais DOCUMENTOS preciso para entrar com processo por negativa de tratamento?
    Alguns documentos são imprescindíveis para tomada de qualquer medida judicial ou extrajudicial. Sendo contra o Plano de Saúde, são necessários os seguintes documentos: Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF; Cópia do contrato do plano de saúde; Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades. Histórico de exames e avaliações realizadas; Laudos médicos comprovando a enfermidade, bem como demonstrando a necessidade de realização do procedimento; Negativa formal do Plano de Saúde; Resposta da operadora de saúde negando o procedimento médico; Caso a negativa tenha ocorrido e você tenha efetuado o pagamento de forma particular, todos os documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico e etc.; Se for contra o SUS: Carteirinha do SUS, RG e CPF; Histórico de exames e avaliações realizadas; Laudos médicos comprovando a enfermidade, bem como demonstrando a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, tratamento e/ou medicamento; Prova da solicitação/regulação do tratamento (procedimento cirúrgico, fornecimento de medicamentos, exames e etc) junto ao respctivo órgão de saúde de sua localidade; Se possível, prova da negativa do atendimento. Muitas vezes, em razão da excessiva demora, sequer há negativa formal; Infelizmente, muitas vezes, tanto os Planos de Saúde quanto os órgãos de saúde criam obstaculos no fornecimento de documentos, visando dificultar o acesso do paciente ao Poder Judiciário. Se esse for o seu caso e você ainda não possui toda documentação necessária, entre em contato com nossa equipe para que possa te auxiliar.
  • Medicamento de ALTO CUSTO NEGADO, o que devo fazer?
    1. Quando a negativa for pelo Plano de Saúde: Para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras, muitos pacientes precisam de medicamentos de alto custo, mas frequentemente as operadoras de saúde negam a cobertura desses remédios. Quando há uma prescrição médica justificando o tratamento, é possível buscar na Justiça a concessão do medicamento. 2. E se for pelo SUS? Caso o usuário não tenha condições financeiras de custear a medicação, o Estado (União, Estados e Municipíos) tem o dever de garantir o fornecimento imediato até o restabelecimento da saúde do paciente. Ainda tem dúvidas? Conte com a nossa equipe e fale conosco:
  • Consigo obter REEMBOLSO de despesas médicas e hospitalares?
    Em muitas circunstâncias, as operadoras de saúde se recusam a reembolsar ou pagam valores muito baixos aos beneficiários pelos procedimentos realizados. Essa prática é considerada abusiva e é possível buscar na Justiça o reembolso dos valores devidos. Ainda tem dúvidas? Conte com a nossa equipe e fale conosco:
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    Sim. 100% dos processos em nosso escritório são digitais, o que siginifica que podemos te atender de onde estiver. Nosso atendimento é ágil e você nunca fica sem informações do seu processo, pois utilizamos sistemas ultramodernos que encaminham todos andamentos do caso ao cliente. Ainda tem dúvidas? Conte com a nossa equipe e fale conosco:
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Etapas do atendimento

01

ATENDIMENTO INICIAL

Colheita de informações e documentos indispensáveis para análise do caso.

02

ANÁLISE DO CASO

Resposta de viabilidade em até 48h após o rebimento de todas informações e documentos. 

03

PROTOCOLO DA AÇÃO

Após a contratação o protocolo do processo junto ao Porder Judiciário é feito em até 72h.

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