Sumário:
O plano de saúde pode negar o fornecimento de órteses e/ou próteses?
Existem situações em que é possível ter órteses e próteses negadas pelo plano de saúde, mas há exceções. Em geral, a maioria dos contratos de planos de saúde inclui cláusulas que permitem a exclusão de cobertura para esses dispositivos. No entanto, nem todas as órteses e próteses negadas pelo plano de saúde são amparadas legalmente.
O que são órteses e próteses?
Para entender melhor, é importante definir o que são órteses e próteses. As órteses são dispositivos externos que modificam os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro musculoesquelético, como palmilhas ortopédicas, óculos, joelheiras, coletes, munhequeiras, marca-passos, stents, entre outros. Por sua vez, as próteses são componentes artificiais que visam suprir necessidades e funções de pessoas com deficiências físicas, como braços e pernas mecânicos.
Quando a negativa é indevida?
O artigo 10, inciso II, da Lei nº. 9.656/1988 permite a limitação da cobertura para procedimentos clínicos ou cirúrgicos, incluindo órteses e próteses para fins estéticos. Portanto, é comum que os contratos de planos de saúde excluam a cobertura para esses dispositivos. No entanto, nos casos em que as órteses e próteses são necessárias em um procedimento ou cirurgia cobertos pelo plano de saúde, não pode haver exclusão de cobertura. Esse é o entendimento de diversos tribunais brasileiros, com base no artigo 10, inciso II, da Lei nº. 9.656/1998. Por exemplo, marca-passos e stents necessários em cirurgias cardíacas são dispositivos que não podem ser excluídos de cobertura. Esse é o entendimento em diversos tribunais brasileiros:
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 33888-59.2019.8.17.2001 RELATOR: DESEMBARGADOR FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES RELATOR SUBSTITUTO: JUIZ JOÃO JOSÉ ROCHA TARGINO APELANTE: FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL - FACHESF APELADA: ROSELINDE FRANCA MEDEIROS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC.CATARATA. IMPLANTE CIRÚRGICO DELENTEINTRAOCULAR. NEGATIVADE COBERTURA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 54, TJPE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo."( REsp. nº 1.285.483/PB, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). 2. É fato notório que o custeio do material prescrito pelo médico da parte segurada é indispensável para a realização de procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo contrato, do qual a operadora não discorda, ante o reembolso parcial efetivado pela via administrativa. 3. Súmula 54 TJPE: "É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde". 4. Ainda que o mero descumprimento contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada[1]. 5. Com relação dano moral, o termo inicial dos juros de mora, considerando que se trata de relação contratual, nos termos dos artigos405 do Código Civil e 240 do Código de Processo Civil,deveser fixadoa contar da citação, e a correção monetária incidente desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ). ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 33888-59.2019.8.17.2001, em que figuram como partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, em negar provimento ao recurso para manter a sentença por seus próprios fundamentos. Majoram-se os honorários de sucumbência de 10% para 20% do valor da condenação. Recife, JUIZ JOÃO JOSÉ ROCHA TARGINO DESEMBARGADOR SUBSTITUTO MO [1] AgRg nos EDcl no REsp 1169523/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 02/09/2011 (TJ-PE - AC: 00338885920198172001, Relator: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 18/02/2023, Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves)
Se as órteses e próteses necessárias para um procedimento cirúrgico precisarem ser importadas, porque não existe produto similar nacional, o plano de saúde não pode negar a cobertura. Além disso, os tribunais consideram nulas quaisquer cláusulas contratuais que excluam o uso de materiais importados quando eles são necessários para o sucesso do procedimento médico, veja:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Autor que recebeu indicação para 'artroplastia parcial do quadril direito', com prótese importada (Tipo Thompson). Ré que autorizou o procedimento, mas impôs a prótese nacional, alegando exclusão contratual de materiais importados não nacionalizados. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora de saúde ré. Não acolhimento. Prescrição médica bem fundamentada, esclarecendo que a literatura médica considera a prótese estrangeira melhor e com maior durabilidade que a nacional, de modo que deve se prestigiar a prescrição do médico que acompanha o paciente. Ré que apenas insiste na exclusão contratual, não desconstituindo o relatório médico, tampouco comprovando a equivalência ou superioridade da prótese nacional. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Função social do contrato e boa-fé objetiva. Reconhecida a abusividade da recusa de custeio da prótese expressamente indicada como indispensável para o resultado esperado do procedimento cirúrgico. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10143167020218260032 SP 1014316-70.2021.8.26.0032, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 07/11/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022)
Embora seja permitida a exclusão da cobertura para órteses e próteses, especialmente aquelas com finalidade estética, conforme o art. 10, II, da Lei nº. 9.656/98, os tribunais entendem que, no caso de próteses ou órteses necessárias para procedimentos ou cirurgias cobertas, o plano de saúde não deve excluí-las da cobertura.
Mesmo que as órteses ou próteses sejam importadas, elas devem ser cobertas, assim como qualquer outro material importado que seja necessário para o sucesso do procedimento ou cirurgia coberta.
Na verdade, é comum que o procedimento seja pago pelo plano de saúde, como no caso de cirurgias cardíacas, porém, o marca-passo e o stent implantados são cobrados do consumidor. Essa situação tem sido corrigida pelos tribunais, que condenam os planos de saúde a pagar por todo o procedimento, incluindo as órteses e próteses necessárias.
E o SUS? Onde entra nesse assunto?
E se no meu caso o plano de saúde estiver correto em recusar? E se eu não tiver condições de custear? Lembre-se sempre que o Direito à Saúde é um direito fundamental de todo cidadão e por isso deve ser garantido pelo Estado através do SUS. Portanto, a ação judicial neste caso deverá ser manejada contra o ente público, seja na esfera Federal, Estadual ou Municipal.
O mais importante é que você deverá ter o tratamento digno, adequado e sufientemente necessário para o integral restabelecimento de sua saúde e preservação da vida.
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