Sumário:
Tratamento de Câncer - Quimioterapia, Radioterapia, Imunoterapia e outros
Tratamento de Autismo (método ABA), Síndrome de Down e outros - Terapias multidisciplinares
Então quando a negativa de cobertura será considerada legítima?
E se eu não tenho Plano de Saúde e condições financeiras para custear o tratamento que preciso?
É cada vez mais comum a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde, e é responsabilidade do paciente buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para reverter essa situação.
Os juízes têm reconhecido cada vez mais que os planos de saúde agem de forma abusiva e indevida em certas situações, e têm concedido liminares para garantir que os tratamentos não sejam interrompidos, especialmente em casos de emergência e urgência.
Neste post, abordaremos tudo o que você precisa saber sobre a recusa de cobertura por planos de saúde, bem como seus direitos nessas situações.
Cirurgias: Urgência, Emergência ou eletivas
Em geral, o plano de saúde não pode negar a cobertura de uma cirurgia prescrita pelo médico. As cirurgias de emergência ou urgência, as programadas com antecedência e aquelas que respeitam o período de carência devem ser custeadas pelo plano.
No entanto, muitas cirurgias comuns são frequentemente negadas pelos planos de saúde, como as cirurgias oftálmicas, de redução do estômago ou bariátricas, plásticas reparadoras ou pós-bariátricas, oncológicas, cardíacas, ortopédicas e outras inúmeras, que são geralmente de alto custo. Em casos como esses, é possível obter uma liminar judicial que autoriza a cobertura do plano de saúde para a cirurgia.
Alguns planos de saúde têm criado juntas médicas para negar o direito à cirurgia. No entanto, é importante destacar que uma vez que o médico de confiança do paciente tenha indicado a cirurgia, ele é o responsável pelo tratamento, e não cabe ao plano de saúde discutir a eficácia do tratamento, conforme jurisprudência dos tribunais.
Órteses e próteses
Algumas cirurgias requerem o uso de próteses, órteses e stents para serem concluídas. No entanto, muitas vezes o plano de saúde se recusa a cobrir esses materiais, o que é uma prática indevida.
Não há justificativa legal para essa negativa, o que causa transtornos aos pacientes que já estão em uma situação vulnerável e são surpreendidos com os custos elevados dessas cirurgias.
Tratamento de Câncer - Quimioterapia, Radioterapia, Imunoterapia e outros
Em geral, o plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamentos como quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, desde que haja indicação médica, uma vez que o plano não tem autoridade para decidir sobre a recomendação da equipe médica. Além disso, os tribunais têm entendido que, quando a doença é coberta pelo plano de saúde, o mesmo vale para os tratamentos e procedimentos relacionados a ela.
Neste sentido está a jurisprudência dos principais tribunais do país:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO AÇÃO COMINATÓRIA PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória visando a cobertura do medicamento Olaparibe (Lynparza) para tratamento de câncer de ovário. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1987773 SP 2022/0054998-2, Data de Julgamento: 08/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/08/2022)
Home Care
O tratamento de Home Care consiste na internação do paciente em casa, mediante prescrição médica. Geralmente, essa opção é indicada para pacientes debilitados que precisam de cuidados no conforto de seu próprio lar.
A internação domiciliar é uma alternativa adotada pela equipe médica, pois o paciente em estado crítico pode correr o risco de contrair infecções ou outras doenças estando em um ambiente hospitalar. Por isso, a opção pela internação em casa pode ser mais segura.
Diante de uma prescrição médica para o tratamento de Home Care, os planos de saúde têm a obrigação de arcar com os custos.
Medicamentos de Alto Custo
Os planos de saúde são obrigados por lei a cobrir medicamentos de alto custo para o tratamento de doenças graves, desde que haja prescrição médica indicando sua necessidade para a melhora do paciente. Muitos desses medicamentos têm preços elevados, o que pode inviabilizar sua aquisição pelos pacientes.
Em algumas situações, o medicamento pode ter uma recomendação off-label (fora da bula) ou não estar registrado na Anvisa. No entanto, quando não há outro tratamento disponível ou todos os tratamentos já foram tentados e o médico responsável recomenda o uso do medicamento, a jurisprudência é pacífica de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, pois a necessidade dessa cobertura visa à preservação da vida do paciente.
Embora haja dúvidas quanto à cobertura pelo plano de saúde quando o medicamento não está no rol da ANS, o STJ entende que, quando há comprovação científica de sua eficácia e não há outro tratamento disponível, a negativa de cobertura é indevida, mesmo que o rol seja taxativo.
Dessa forma, é possível obter autorização e concessão do tratamento por meio de ação na justiça, por meio de liminar ou tutela de urgência. Em geral, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos a ela relacionados também devem ser cobertos.
Tratamento de Autismo (método ABA), Síndrome de Down e outros - Terapias multidisciplinares
A limitação da cobertura de terapias para pacientes portadores do espectro do autismo, síndrome de Down, entre outros, é uma prática comum dos planos de saúde. Entretanto, o método ABA e terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, quando prescritas pelo médico, não podem ser negadas nesses casos. De acordo com decisões judiciais, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva.
É comum que os planos limitem o número de sessões, comprometendo o tratamento. A jurisprudência tem se posicionado a favor dos pacientes, especialmente quando são oferecidas clínicas distantes de suas residências. Nestes casos, o paciente pode buscar uma liminar para obter um tratamento mais adequado perto de sua casa, sem limitação de sessões.
Então quando a negativa de cobertura será considerada legítima?
Quando o paciente contrata um plano de saúde e passa o período de carência, tem direito de realizar os procedimentos, exames e tratamentos necessários, desde que prescritos por um médico.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde só é permitida quando expressamente estipulada em contrato, de forma clara e destacada. Entretanto, em situações de urgência, emergência ou decorrentes de internação ou cirurgia, a jurisprudência tem entendido que a negativa de cobertura é abusiva e pode ser corrigida por meio de ação judicial com pedido de liminar, com o auxílio de um advogado experiente em direito à saúde.
E se eu não tenho Plano de Saúde e condições financeiras para custear o tratamento que preciso?
E se no meu caso o plano de saúde estiver correto em recusar? E se eu não tiver condições de custear? Lembre-se sempre que o Direito à Saúde é um direito fundamental de todo cidadão e por isso deve ser garantido pelo Estado através do SUS. Portanto, a ação judicial neste caso deverá ser manejada contra o ente público, seja na esfera Federal, Estadual ou Municipal.
O mais importante é que você deverá ter o tratamento digno, adequado e sufientemente necessário para o integral restabelecimento de sua saúde e preservação da vida.
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