Plano negou a bariátrica? Veja quando a cobertura é obrigatória

A bariátrica está no rol da ANS?

Sim. A gastroplastia (cirurgia bariátrica), por vídeo ou pela via aberta, faz parte do rol de procedimentos da ANS para os planos com cobertura hospitalar, com uma diretriz de utilização, a DUT nº 27. É ela que diz quando a cobertura é obrigatória:

1. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III:

Grupo I a. Pacientes maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2. [...]

O Grupo III da mesma diretriz lista as situações que impedem a cobertura, como transtorno psiquiátrico não controlado e doença cardiopulmonar grave e descompensada. Por isso, o relatório do médico deve mostrar em qual critério o paciente se enquadra, com o histórico do tratamento clínico e os relatórios dos profissionais que acompanharam esse tratamento.

O plano pode negar por carência?

A carência é o tempo de espera depois da contratação. Para cirurgias programadas, a lei permite no máximo 180 dias:

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Passado esse prazo, a carência deixa de ser motivo para negar. Nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, segundo a ANS, não há carência para quem pede o ingresso em até 30 dias da contratação do plano ou da vinculação à empresa.

E a doença preexistente?

Quem já sabia da obesidade ao contratar deve informá-la na declaração de saúde. Nesse caso, o plano pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT), que suspende por um tempo as cirurgias ligadas àquela doença:

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) suspende, por um período ininterrupto de até 24 meses, contados a partir da contratação ou adesão ao plano de saúde, a cobertura apenas para os seguintes procedimentos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou por seu representante legal:

• Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
• Leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
• Procedimentos cirúrgicos.

Depois de 24 meses de contrato, a exclusão por doença preexistente não é mais permitida. E, se a obesidade não foi declarada e o plano alegar omissão, a lei põe sobre ele o ônus de provar que o beneficiário sabia da doença:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Enquanto essa alegação estiver em análise, a ANS proíbe a negativa:

Não é permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.

Quanto tempo o plano tem para responder?

A bariátrica é uma cirurgia com internação programada (eletiva). Pelas regras da ANS em vigor desde julho de 2025, o plano tem até 10 dias úteis para responder ao pedido e, se negar, deve informar o motivo por escrito, com a cláusula do contrato ou a regra que justifica a recusa (RN nº 623/2024, arts. 12 e 14). Depois de autorizada, a internação eletiva deve ser garantida em até 21 dias úteis, segundo a tabela de prazos máximos da ANS.

O que fazer se o plano negar

1. Peça ao médico um relatório que mostre em qual critério da diretriz da ANS o paciente se enquadra.
2. Junte os relatórios do tratamento clínico dos últimos anos e os exames pré-operatórios.
3. Faça o pedido ao plano e anote o número do protocolo.
4. Se vier a negativa, guarde a resposta por escrito, com o motivo e a cláusula indicada.
5. Registre reclamação na ANS e avalie com um advogado a ação na Justiça, com pedido de liminar quando houver urgência.

Documentos para separar

• carteirinha e contrato do plano, ou os boletos;
• declaração de saúde assinada na contratação, se tiver;
• pedido e relatório do médico;
• relatórios de outros profissionais, como nutricionista, psicólogo e endocrinologista;
• exames pré-operatórios;
• negativa do plano por escrito, ou o número do protocolo.

Dúvidas frequentes

Base legal

• Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde) — arts. 11 e 12, V
• ANS — Rol de procedimentos, Anexo II, diretriz de utilização nº 27 — RN nº 465/2021, com alterações até a RN nº 680/2026
• ANS — Cobertura parcial temporária (doença preexistente)
• ANS — Carência
• ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (prazo de resposta e negativa por escrito) — arts. 12 e 14
• ANS — Prazos máximos de atendimento

Textos conferidos nas fontes oficiais em 6 de outubro de 2026. Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso.