O plano não quer reembolsar? Sem profissional da rede no prazo, o reembolso é integral

Quando o reembolso é integral?

Se não houver profissional ou estabelecimento da rede disponível dentro do prazo máximo da ANS, o plano deve garantir o atendimento fora da rede ou em outra cidade. Se você teve de pagar porque o plano não fez isso, o reembolso é integral:

Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Antes de pagar, entre em contato com o plano, peça a indicação de profissional e anote o protocolo. A ANS alerta que esse contato é condição para o reembolso integral:

Mas antes de procurar atendimento particular, você deve entrar em contato com a sua operadora de plano de saúde para que ela indique um profissional ou local para realizar o atendimento. Só assim você terá direito ao reembolso integral.

Contratos com livre escolha

Se o contrato permite escolher profissionais fora da rede, o reembolso segue a tabela do contrato. Mas há um piso:

Além disso, o valor desse tipo de reembolso, do sistema de livre escolha, não pode ser menor do que o valor praticado na rede credenciada. Ou seja, a operadora não pode restituir menos do que teria pagado diretamente ao prestador de saúde.

E, quando o procedimento não está na cláusula de reembolso ou o contrato não tem tabela, vale a regra do reembolso integral (RN nº 566/2022, art. 10, § 2º).

Urgência e emergência

Em urgência ou emergência, quando não é possível usar a rede, a lei garante o reembolso em qualquer tipo de plano:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

O que diz o STJ

Fora dessas situações, o STJ entende que o reembolso de atendimento feito fora da rede é excepcional:

O reembolso das despesas médico-hospitalaes [sic] efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Por isso, o protocolo do contato com o plano antes do atendimento, mostrando que não havia profissional disponível, costuma ser a prova central do pedido.

O que fazer

1. Antes de pagar, peça ao plano a indicação de profissional ou clínica e anote o protocolo.
2. Se tiver de pagar, guarde nota fiscal ou recibo do profissional, com o número do registro no conselho.
3. Peça o reembolso por escrito, com os comprovantes, e guarde o protocolo.
4. Se o plano negar, pagar menos ou passar de 30 dias, registre reclamação na ANS.
5. Avalie com um advogado a ação para cobrar o reembolso.

Documentos para separar

• notas fiscais ou recibos;
• pedido do médico;
• protocolo do contato com o plano antes do atendimento;
• resposta do plano ao pedido de reembolso;
• contrato do plano, com a cláusula e a tabela de reembolso, se houver.

Dúvidas frequentes

Base legal

• Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde) — art. 12, VI
• ANS — Resolução Normativa nº 566/2022 (garantia de atendimento e reembolso) — arts. 4º, 5º e 10
• ANS — Reembolso — atualizada em 02/06/2026
• STJ — EAREsp 1.459.849/ES, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020 (Informativo nº 684)

Textos conferidos nas fontes oficiais em 6 de outubro de 2026. Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso.