Plano negou a cirurgia reparadora? Depois da bariátrica, a cobertura é obrigatória

O que é cirurgia reparadora?

É a cirurgia que trata uma consequência de doença, de outra cirurgia ou de acidente, para devolver função ou corrigir uma lesão. Não se confunde com a cirurgia estética, feita só para melhorar a aparência. A lei dos planos de saúde exclui da cobertura apenas os procedimentos com fins estéticos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde [...], exceto: [...] II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

Por isso, o ponto central é o relatório do médico: é ele que explica por que a cirurgia é necessária para a saúde do paciente.

O plano é obrigado a cobrir a plástica depois da bariátrica?

Sim, quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional. O Superior Tribunal de Justiça julgou a questão em recursos repetitivos, e a tese deve ser seguida pelos juízes e tribunais de todo o país:

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

É o caso, por exemplo, da retirada do excesso de pele do abdômen, dos braços, das coxas ou das mamas, quando o médico indica a cirurgia para tratar problemas como assaduras e infecções de repetição ou dificuldade de movimento.

E se o plano disser que a cirurgia é estética?

Se houver dúvida justificada, o plano pode chamar uma junta médica. Ela não impede o paciente de ir à Justiça:

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Pelas regras da ANS, a junta é formada por três profissionais: o médico do paciente, o do plano e um terceiro, que desempata. O paciente nunca paga por ela.

Art. 6º [...] § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

Art. 9º [...] § 1º Sob nenhuma hipótese o beneficiário poderá ser obrigado a arcar com as despesas do desempatador.

Reconstrução da mama

A lei obriga o plano a cobrir a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, com todos os meios e técnicas necessários:

Art. 10-A. Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão.

Quanto tempo o plano tem para responder?

Pelas regras da ANS em vigor desde julho de 2025, o plano tem até 5 dias úteis para responder ao pedido, em geral, e até 10 dias úteis quando se trata de procedimento de alta complexidade ou de internação programada (eletiva), como acontece em boa parte das cirurgias reparadoras. Em urgência ou emergência, a resposta deve ser imediata. Se negar, o plano tem de explicar o motivo por escrito:

Art. 14. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial solicitado nos termos do art. 10, §1°, seja o profissional de saúde credenciado ou não, a operadora deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Respostas genéricas, como "em análise" ou "em auditoria", não valem como resposta (RN nº 623/2024, art. 12, § 5º). Se o plano alegar que a cirurgia não está no rol da ANS, veja como funciona a cobertura de tratamentos fora do rol.

O que fazer se o plano negar

1. Peça ao médico um relatório explicando por que a cirurgia é reparadora ou funcional, com os problemas que ela trata.
2. Faça o pedido ao plano e anote o número do protocolo.
3. Se vier a negativa, guarde a resposta por escrito, com o motivo e a cláusula indicada.
4. Registre reclamação na ANS, informando o protocolo do plano.
5. Com o relatório e a negativa em mãos, avalie com um advogado a ação na Justiça, com pedido de liminar quando houver urgência.

Documentos para separar

• carteirinha e contrato do plano, ou os boletos;
• pedido e relatório do médico;
• negativa do plano por escrito, ou o número do protocolo;
• relatório da bariátrica e do acompanhamento da perda de peso, se for o caso;
• laudos de outros especialistas, como dermatologista ou fisioterapeuta;
• orçamento da cirurgia, se houver;
• fotos da região, se você quiser adiantar a análise (podem ficar para depois da primeira conversa).

Dúvidas frequentes

Base legal

• Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde) — art. 10, II, e art. 10-A (redação da Lei nº 15.171/2025)
• STJ — Tema Repetitivo 1069 (cirurgia plástica pós-bariátrica) — REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados em 13/09/2023
• ANS — Resolução Normativa nº 424/2017 (junta médica) — arts. 6º e 9º
• ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (resposta e negativa por escrito) — arts. 12 e 14; em vigor desde 1º/07/2025
• ANS — Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)

Textos conferidos nas fontes oficiais em 6 de outubro de 2026. Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso.